DICHIARAZIONE DEL CANDIDATO A SINDACO, AMMESSO
AL BALLOTTAGGIO, DI COLLEGAMENTO CON ULTERIORI LISTE
(Art. 72, comma 7°, D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e successive modificazioni)

Il sottoscritto … nato a … il … e residente a … in via …, nel turno elettorale di ballottaggio che si svolgerà domenica 23 e lunedì 24 Giugno 2024

D I C H I A R A

di essersi collegato, oltre alle liste con cui è stato effettuato il collegamento al primo turno, anche con le seguenti ulteriori liste:
1)	_____________________________________________________________________________________
2)	______________________________________________________________________________________
3)	______________________________________________________________________________________
4)	______________________________________________________________________________________
5)	______________________________________________________________________________________
6)	______________________________________________________________________________________
7)	______________________________________________________________________________________

_________________________________
									          Firma

AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA
Io sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella mia qualità di(2) _________________________________________________________________________ previa identificazione del___ Sig.___ ____________________________________________________________
a mezzo di _________________________________________________________________________________ a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro vera ed autentica la firma apposta in mia presenza dal___ medesim___.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

Timbro ufficio appartenenza

__________________, li __________________	
		   (luogo)			    (data)
______________________________________
									 Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
									 del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione