MODULO A GAS – _FORNITURE INDIVIDUALI_
ISTANZA PER L’AMMISSIONE AL
REGIME DI COMPENSAZIONE PER LA FORNITURA DI GAS NATURALE
(art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, convertito con modificazioni in legge n. 2/2009)
FORNITURA INDIVIDUALE1
Il/La sottoscritto/a2 ________________________________ ________________________________,
(Cognome) (Nome)
nato/a a ________________________________________________, (prov.___), il ___/___/______,
codice fiscale ______________________________________________
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di rilascio di
dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od utilizzo di atti falsi,
CHIEDE
ai sensi del art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, di essere ammesso/a al regime di
compensazione della spesa per la fornitura di gas naturale attraverso reti di distribuzione nella propria
abitazione di residenza.
Numerosità famiglia anagrafica3 _________ Famiglia con 4 o più figli a carico4 SI NO
La presente richiesta si configura come5:
Nuova istanza Rinnovo Comunicazione di variazione residenza
Informazioni relative alla fornitura di gas naturale:
Comune di______________________________________________________________ (prov.____),
via/piazza________________________________________________________, n° civico ________,
edificio ________, scala ________, interno ________,
data inizio residenza6 ___/____/_________ Codice PDR7 ________________________________
Il gas naturale è utilizzato per:
Riscaldamento abitazione8 SI NO Acqua calda sanitaria e/o cottura cibi abitazione8 SI NO
Codice POD9 IT___E_____________________________________
Recapiti per eventuali comunicazioni (almeno un campo obbligatorio)
Tel ______________________, Cell ________________________, fax ______________________
e-mail ___________________________________________________________________________
1 Il presente modulo deve essere compilato solo se il richiedente non utilizza un impianto condominiale ma ha solo una fornitura
individuale.
2 Il richiedente deve essere l’intestatario del contratto di fornitura del gas naturale.
3 Si tratta del numero di componenti desumibili dallo stato di famiglia.
4 Per “figli a carico” si intendono i figli a carico ai fini IRPEF, ai sensi dell’articolo 12, comma 2, del T.U.I.R.
5 Le istanze di rinnovo sono ammesse solo se riferite alla medesima fornitura per la quale si beneficia dell’agevolazione in vigore. Le
variazioni di residenza possono essere comunicate tramite questo modulo se sulla nuova residenza è attiva solo una fornitura
individuale. In caso contrario, il cittadino deve utilizzare l’apposita modulistica.
6 Da indicare solo se successiva all’1 gennaio 2009.
7 Il codice PDR è il codice che identifica la fornitura del gas naturale, riportato in ogni bolletta.
8 La compensazione della spesa è riconosciuta solo per forniture di gas naturale nell’abitazione di residenza del richiedente.
9 Il codice POD è il codice alfanumerico che identifica le forniture di energia elettrica, inizia con le lettere “IT”, ed è riportato in ogni
bolletta e nel contratto di fornitura di energia elettrica. La fornitura deve essere relativa all’abitazione di residenza e può essere
intestata al medesimo soggetto richiedente il bonus gas o ad un componente del nucleo famigliare compreso nell’attestazione ISEE.
MODULO A GAS – _FORNITURE INDIVIDUALI_
Al riguardo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Attestazione ISEE10 Documento di identità Certificato agevolazione in vigore11
Autocertificazione figli a carico12
Il/La sottoscritto/a, inoltre
dichiara:
• che le informazioni riportate nella presente istanza, comprensive degli allegati, corrispondono al vero e sono accertabili ai sensi dell’art. 43 del DPR n.
445/00, ovvero documentabili su richiesta delle amministrazioni competenti;
• di essere informato, ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (ss.mm.ii)., che i dati personali acquisiti con la presente istanza:
a) sono forniti per determinare la sussistenza in capo all’istante, delle condizioni di ammissibilità al regime di compensazione per la fornitura di
gas naturale (art. 3, comma 9 del decreto-legge n. 185/08, convertito con modificazioni in legge n. 2/2009);
b) potranno essere trattati, unitamente ai dati relativi ai consumi di gas naturale, anche mediante strumenti informatici, esclusivamente
nell’ambito del procedimento conseguente alla presente istanza e ai suoi eventuali rinnovi e/o proroghe;
c) potranno essere comunicati, per le operazioni connesse al procedimento e alle relative comunicazioni, agli enti di distribuzione di gas
naturale, ad Ancitel S.p.A., a Poste Italiane S.p.A., i quali – ove nono siano nominati quali responsabili del trattamento ai sensi dell’art. 29 del
D.Lgs. n. 196/03 – resteranno titolari di trattamento autonomo e correlato;
d) potranno essere altresì trasmessi alla Guardia di Finanza, all’Agenzia delle Entrate e alla Cassa Conguaglio per il settore elettrico, unitamente
ai dati di consumo di gas naturale rilevati a seguito dell’ammissione al regime di compensazione, per i controlli previsti dalla vigente
normativa, ivi incluse le attività di controllo (e di recupero) di cui all’art. 13 dell’Allegato A alla deliberazione dell’Autorità per l’energia
elettrica e il gas 6 luglio 2009, n. 88/09 (ss.mm.ii);
e) non potranno essere trattati per l’invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale;
• di essere, altresì, informato che:
a) l’elenco aggiornato dei responsabili del trattamento dei dati personali acquisiti con la presente istanza è consultabile all’indirizzo del sito
internet del Sistema di Gestione sulle tariffe energetiche (SGAte) www.sgate.anci.it;
b) i titolari del trattamento dei dati sono l’ente presso il quale viene presentata l’istanza e l’Associazione Nazionale dei Comuni Italiani (ANCI)
con sede in Roma, via dei Prefetti, 46;
c) ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/03, ha il diritto di ottenere, previa istanza al titolare del trattamento, l’aggiornamento, la rettificazione
ovvero, quando vi abbia interesse, l’integrazione dei dati; la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in
violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o
successivamente trattati; l’attestazione che le operazioni appena descritte sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro
contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela inammissibile o comporta
un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato;
d) la sottoscrizione e presentazione della presente istanza equivale ad autorizzazione al trattamento dei dati personali forniti e che il rifiuto al
trattamento dei dati non consentirà di accedere al regime di compensazione.
________________________________ ________________________________
(Luogo, data) (Firma del richiedente)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRESENTAZIONE DELL’ISTANZA MEDIANTE INCARICATO
La presente istanza è presentata dal sig. __________________________________ _______________________________
(Cognome) (Nome)
(documento di identità n. ___________________________________, rilasciato in data ______ / ______ / ___________
da _______________________________________________________________) in qualità di delegato del richiedente.
Allo scopo si allega copia fotostatica dei seguenti documenti:
Atto di delega a presentare la dichiarazione Documento di riconoscimento del delegato
________________________________ ____________________________
(Luogo, data) (Firma del delegato)
LA PRESENTE ISTANZA COSTITUISCE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
AI SENSI DEGLI ARTICOLI 38 E 47 DEL DPR n. 445/2000 E S.M.I.
10 Necessaria per le nuove istanze e per i rinnovi. Il valore dell’ISEE non può essere superiore a 7.500 euro. Tale limite è esteso a
20.000 euro nel caso delle famiglie con almeno 4 (quattro) figli a carico.
11 Necessario per le istanze di rinnovo e di variazione di residenza.
12 Necessaria per attestare la condizione di famiglia numerosa (almeno quattro figli a carico) nel caso di nuove istanze e rinnovi.
